VIVISOL BELGIUM

AANVRAAG ZUURSTOFHERAPIE KORTE TERMIJN

Aanvrager

Patient

Indien levering apotheek : N.A. invullen

Indien levering apotheek : N.A. invullen

Indien levering apotheek : N.A. invullen

Indien levering apotheek : N.A. invullen

Therapie

•    Installatie
•    Terugname materiaal
•    Verderzetting

•   Ja

(*) Speciale levering = elke levering waarvan de bestelling niet ontvangen werd vóór 15.00 uur binnen de normale werkdag/die niet plaatsheeft binnen de normale werkuren (maandag t/m vrijdag van 08.00 - 17.00 uur / die niet gebeurt volgens leveringsplan Vivisol m.b.t. GOX / elke levering van GOX < 1.5m³.

•    Gasvormige medische zuurstof (**)
•    Zuurstofconcentrator (beperkt tot 5L/min.)

(**) = Min. 1.5m³ / levering volgens leveringsplan Vivisol Opgelet : Een combinatie van de twee wordt niet simultaan vergoed.

•   Ja

•    1 kalendermaand therapie
•    2 kalendermaanden therapie
•    3 kalendermaanden therapie

•   Ja