AANVRAAG ZUURSTOFTHERAPIE OP LANGE TERMIJN

U bent hier:

Home

Terug

        	AANVRAAG ZUURSTOFTHERAPIE OP LANGE TERMIJN
        
        	Aanvrager
        
KlantnrIndien u het klantnr. van Vivisol invult, hoeft u "Ziekenhuis", "Dienst", "Straat + huisnummer" en "Plaats" niet meer in te vullen.
  
            Ziekenhuis
            
            Dienst
            
            Straat + huisnummer
            
            Plaats
            
            Dokter *
            
            E-mail *
            
        	Patient
        
            Naam *
            
            Straat + huisnummer *
            
            Plaats *
            
Tel /Gsm *(Een 2de nummer kan u in het veld "Opmerkingen" kwijt) 

        	Therapie
        
            Conventie datum van
            
            Conventie datum tot
            
            Therapie (uren/dag) *
            
            Therapie (L/Min) *
            
            Producten *
              Concentrator (pseudocode 797252)
  Vaste + Draagbare concentrator (pseudocode 797296)
  Concentrator + vulcompressor (pseudocode 797274)
  Vloeibare Medische Zuurstof (pseudocode 797311)
  Draagbare Concentrator (pseudocode 797370)

            L./min. max 
            
            Bevochtiger
              Ja

            Opmerkingen
            
            Ik geef Vivisol B toelating deze aanvraag op te starten *
              Ja

Zoning Ouest, 14 - 7860 - LESSINES, Belgium

Tel: +32 (0)68.27.06.40 | Fax: +32 (0)68.27.06.49 | info@vivisol.be BTW: BE 0454 915 053

SOL GROUP

Vivisol is een bedrijf van de Groep SOL

Company Data | Privacy | Cookie Policy

Sitemap

Web Development by ASSETWEB

XHTML
CSS

VIVISOL BELGIUM

Terug

AANVRAAG ZUURSTOFTHERAPIE OP LANGE TERMIJN

Aanvrager

Patient

Therapie